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一：电子病历填写说明
1.电子病历是我们为了方便病友和专家进行即时交流而设立；
2.填写所有内容，包括姓名、联系电话、通信地址等，以便专家为您分析病情后，我们能够及时联系到您；
3.您的病历提交后，我们将会在24小时内答复，请及时查看；
4.带
*
部份为必填的选项；
5.请记好下面您的登录用户名和您所设置的密码，以便日后
登录系统
查看结果；本次登录用户：
ZQGJ20122791556
二：联系信息
本所初诊时间：
病史陈述者：
姓名：
*
性别：
男
女
年龄：
婚否：
是
否
联系电话(手机)：
*
（外地患者请填写好电话区号）
邮箱：
通信地址：
*
邮编：
单位：
职业：
民族：
籍贯：
三：现在症状
乏力
手脚麻木、疼、胀
盗汗
睡眠差
虚汗
腰困疼
皮肤瘙痒
性欲减退
面睑浮肿
下肢浮肿
视力下降、模糊
眼底出血
失明（左）
失明（右）
原体重：
kg(公斤)
现体重：
kg(公斤)
身高：
cm(厘米)
饮：
口干
口苦
渴
多饮
食：
多食
善饥
小便：
频
多
痛
白浊
泡沫
大便：
干
稀
舌：
齿痕
红
干
裂
胖
舌苔：
腻
白
黄
无
脉象：
沉
细
迟
数
弦滑无力
并发症：
冠心病
脑血栓
肺结核
高血脂
脑溢血
肾衰
肾结石
泌尿系统感染
下肢溃疡
胰腺炎
脂肪肝
胆结石
甲肝
乙肝
过敏史：
患糖尿病年数：
其他病史：
四：实验室检查
空腹血糖 BS：
*
提示：
mg/dl÷18=mmol/L
餐后2小时血糖：
*
空腹尿糖 US：
餐后2小时尿糖：
空腹胰岛素释放：
餐后1小时胰岛素释放：
餐后2小时胰岛素释放：
餐后3小时胰岛素释放：
空腹C-肽实验：
餐后1小时C-肽实验：
餐后2小时C-肽实验：
餐后3小时C-肽实验：
抗胰岛素抗体：
糖化血红蛋白：
胰高血糖素：
尿微量白蛋白：
血β2-MG：
尿蛋白：
现服药物及剂量：
优降糖
片/次
次/日
降糖灵
片/次
次/日
消渴丸
片/次
次/日
二甲双胍
片/次
次/日
达美康
片/次
次/日
胰岛素用量：
现在用药种类及用量：
五：留言
六：电子病历查询信息
登录帐号：
ZQGJ20122791556 *
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