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本所初诊时间：
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 男女
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 婚否
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单 位：
籍 贯：
病史陈述者：
通信地址：
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过敏史：
患糖尿病年数：
现在症状：
乏力　　　 手脚麻木、疼、胀　 盗汗　　　 睡眠差　　 虚汗　　　　　　 腰困疼
皮肤瘙痒　 性欲减退　　　　　 面睑浮肿　 下肢浮肿　 视力下降、模糊　 眼底出血
失明（左） 失明（右）
原体重：
 Kg
现体重：
 Kg
饮：
 口干 口苦 渴 多饮
食：
 多食 善饥
小便：
 频　 多　 痛 白浊 泡沫
大便：
 干　 稀
舌：
 齿痕 红　 干 裂　 胖
舌苔：
 腻　 白　 黄　 无
脉象：
 沉　 细　 迟 数　 弦滑无力
并发症：
冠心病　　　　 脑血栓　　 肺结核　 高血脂　 脑溢血　 肾衰　 肾结石
泌尿系统感染　 下肢溃疡　 胰腺炎　 脂肪肝　 胆结石　 甲肝　 乙肝
其他病史：
空腹血糖 BS：
　*
餐后2小时血糖：
 　*
空腹尿糖 US：
　*
餐后2小时尿糖：
 　*
空腹胰岛素释放：
餐后1小时胰岛素释放：
餐后3小时胰岛素释放：
餐后2小时胰岛素释放：
空腹C-肽实验：
餐后1小时C-肽实验：
餐后3小时C-肽实验：
餐后2小时C-肽实验：
抗胰岛素抗体：
糖化血红蛋白：
胰高血糖素：
尿微量白蛋白：
血β2-MG：
尿蛋白：
现服药物及剂量：
优降糖
降糖灵
消渴丸
二甲双胍
达美康
片/次 次/日
片/次 次/日
片/次 次/日
片/次 次/日
片/次 次/日
胰岛素用量：
现在用药种类及用量：
留 言：